CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO/AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo, el abajo firmante, autorizo ​​por la presente a BOVE URGENT CARE y a quien ellos designen como sus asistentes a realizar pruebas de diagnóstico, incluidas, entre otras, radiografías, y administrar el tratamiento que sea necesario. También certifico que no se ha dado garantía ni seguridad alguna sobre los resultados que se puedan

obtener. Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud y accidentes son un acuerdo entre una compañía de seguros y yo. Además, entiendo que esta oficina preparará todos los informes y formularios necesarios para ayudarme a realizar el cobro a la compañía de seguros y que cualquier monto autorizado se pagará a su cuenta. ENTIENDO Y ACEPTO CLARAMENTE QUE TODOS LOS SERVICIOS QUE SE ME PRESTA SE CARGAN DIRECTAMENTE A MÍ Y QUE SOY PERSONALMENTE RESPONSABLE DEL PAGO. ENTIENDO QUE BOOVE URGENT CARE VERIFICARÁ LA COBERTURA DE SEGURO, PERO ESTO NO ES UNA GARANTÍA DE PAGO NI DE CÓMO MI COMPAÑÍA DE SEGUROS PROCESARÁ EL TIPO DE COBERTURA DE SEGURO QUE TENGO.

SOLICITUD DE PAGO DE BENEFICIOS AL PROVEEDOR DE ATENCIÓN

Por la presente, autorizo ​​al administrador de mi compañía de seguros primaria/secundaria a pagar con cheque y a que se envíe directamente por correo a BOOVE URGENT CARE los beneficios de gastos permitidos y de otro modo pagaderos a mí según mi póliza actual, como pago de los cargos totales por los servicios profesionales prestados. Acepté pagar, de manera actual, cualquier saldo de dichos cargos aplicables. Acepto que esta oficina reciba poder notarial para endosar/firmar mi nombre en todos los giros para el pago de mi factura.

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA

Autorizo ​​la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamo de seguro y certifico que toda la información de seguro proporcionada a ABOVE URGENT CARE es correcta y completa.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE UN MENOR

Por la presente autorizo ​​a ABOVE URGENT CARE y a quien ellos designen como su asistente a realizar pruebas de diagnóstico, incluidas, entre otras, radiografías, y a administrar el tratamiento que consideren necesario para mi hijo.

POLÍTICA FINANCIERA DE PAGO PROPIO / SIN SEGURO

Visita al consultorio: la tarifa de consulta no incluye el tratamiento. Tratamiento / Procedimientos en el consultorio: cualquier tipo de orden que solicite el médico se realiza con una tarifa adicional y debe pagarse en su totalidad al momento del servicio. Ejemplos de esto (pero no limitados a) serían RADIOGRAFÍAS, INYECCIÓN TERAPÉUTICA (ANTIBIÓTICOS), ANÁLISIS DE ORINA, SUTURAS, LABORATORIOS O FERULAS. (*este servicio NO está incluido en los honorarios de visitas médicas de rutina; se considera un procedimiento "en el consultorio" y se facturará en consecuencia). Los pacientes serán completamente responsables de todos los cargos acumulados y los saldos de cuenta relacionados con todos los servicios prestados por ABOVE URGENT CARE.

DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS Y RADIOGRAFÍAS

Por la presente solicito y autorizo ​​a usted, a sus empleados y agentes a proporcionar a la persona que se indica a continuación o a cualquier persona designada por escrito por ellos 2 copias de registros, incluidas copias de radiografías y copias fotostáticas, resúmenes o extractos de todos los registros y cualquier otra información que puedan solicitar en relación con cualquier examen, tratamiento u opinión sobre cualquier condición que pueda tener en el pasado, tener ahora o pueda tener en el futuro. Por favor envíe esto a ABOVE URGENT CARE 8891 N CENTRAL AVE SUITE A, MONTCLAIR, CA 91763

REPRESENTACIÓN DEL ABOGADO Y PROTECCIÓN DEL SALDO

Yo, el paciente que suscribe, ordeno a mi abogado que pague todas las facturas pendientes de mi acuerdo y, en efecto, proteja dicho saldo. Por la presente, hago y declaro que las instrucciones aquí contenidas son irrevocables. Entiendo plenamente que soy directamente responsable de todas las facturas médicas y que este acuerdo se realiza únicamente para la protección adicional del médico y la consideración de su pago pendiente. Además, entiendo que dicho pago no depende de ningún acuerdo, juez o veredicto por el cual pueda eventualmente recuperar dichos honorarios. Se me ha informado que si mi abogado no desea cooperar para proteger los intereses del médico, el médico no esperará el pago, sino que me exigirá que realice el pago en un estado actual.

AUTORIZACIÓN PARA USAR O DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI)

Al firmar esta Autorización, autorizo ​​a ABOVE URGENT CARE y sus afiliados (PROVEEDOR) a recibir y divulgar mi información médica protegida (PHI) como parte de mi tratamiento, pago y actividades de atención médica, incluida la coordinación de la atención, a todos mis proveedores en mi Organización de Atención Responsable (ACO), Organización de Atención Administrada (MCO) u otros programas de coordinación de la atención y a mis proveedores de tratamiento pasados, actuales y futuros (cada uno un "Destinatario"). Además, autorizo ​​al PROVEEDOR a recibir Y divulgar la siguiente información de mi historial médico al/del siguiente Destinatario: AGNO HEALTH, INC. (888) 658-8224, hello@agnohealth.com. Información específica que se divulgará: Historial médico completo, incluidos los historiales de los pacientes, notas del consultorio (excepto notas de psicoterapia), resultados de pruebas, derivaciones, consultas, registros de facturación, registros de seguros y registros recibidos de otros proveedores de atención médica. Al poner mis iniciales a continuación, autorizo ​​específicamente la divulgación de la siguiente información de mi historial médico: Historial médico (excepto notas de psicoterapia) Esta autorización permanecerá vigente hasta un año a partir de la fecha de la firma.

He leído este formulario y comprendo y acepto sus términos. Instruyo a ABOVE URGENT CARE a utilizar o divulgar la información al destinatario indicado según las instrucciones anteriores. Entiendo que una vez que se divulgue mi información, el destinatario podría volver a divulgarla y es posible que ya no esté protegida por las leyes de privacidad, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico federal de 1996. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto que la revocación no tendrá ningún efecto sobre ninguna acción tomada por el PROVEEDOR en función de la Autorización antes de que el PROVEEDOR reciba una notificación por escrito de revocación. Además, comprendo que debo proporcionar cualquier notificación de revocación por escrito al Oficial de Privacidad en ABOVE URGENT CARE, 8891 N Central Avenue, Suite A Montclair, CA 91763. He leído y comprendido atentamente los términos de esta Autorización. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el uso y la divulgación de mi información médica mediante mi firma a continuación. Por la presente, autorizo ​​consciente y voluntariamente la divulgación de la información médica protegida anterior a la entidad designada como se especifica anteriormente. Doy mi permiso para compartir mi información médica protegida, que puede incluir información protegida o privilegiada, por escrito y/o en otro formato almacenado.

Reconocimiento de recepción del Aviso de prácticas de privacidad

Certifico que conozco el Aviso de prácticas de privacidad. El Aviso de prácticas de privacidad describe los tipos de usos y divulgaciones de mi información médica protegida que podrían ocurrir en mi tratamiento, el pago de mis facturas o en el desempeño de las operaciones de atención médica de Above Urgent Care. El Aviso de prácticas de privacidad también describe mis derechos y los deberes de Above Urgent Care con respecto a mi información médica protegida. El Aviso de prácticas de privacidad se encuentra publicado en 8891 N Central Ave. Ste A, Montclair CA. 91763.

Above Urgent Care se reserva el derecho de cambiar las prácticas de privacidad que se describen en el Aviso de prácticas de privacidad. Puedo obtener el aviso o un Aviso de prácticas de privacidad revisado llamando a la oficina y solicitando que me envíen una copia revisada por correo, y solicitándola en el momento de mi próxima cita.

Se debe proporcionar una copia de la Autorización firmada a la persona atendida y/o al representante personal..